呼气末正压（PEEP）与呼吸力学

1. 基础概念：什么是呼气末正压（PEEP）？
   在正常的自主呼吸中，当我们呼气结束时，肺部气道内的压力与外界大气压相等，称为零压。呼气末正压是指在呼气结束时，通过技术手段使气道内的压力维持在高于大气压（即正压）的水平。这并非一种自然的呼吸状态，而是现代机械通气或某些呼吸疗法中的核心应用技术。

2. 核心生理机制：PEEP如何“撑开”肺泡？
   想象一下肺泡像许多微小的湿气球。当它们塌陷（医学上称为“肺不张”）或充满液体（如肺水肿）时，气体交换会受阻。PEEP的核心作用如同一个无形的支撑架：

   • 防止肺泡塌陷：在呼气末维持一个正压，对抗肺泡自身的弹性回缩力，防止其在呼气末完全闭合，从而保持肺泡的开放状态。
   • 复张已塌陷的肺泡：一定的PEEP压力可以帮助重新打开已经塌陷的肺泡区域，增加参与气体交换的肺表面积。
   • 改善通气/血流比值：使肺泡保持开放，意味着流经其周围的毛细血管的血液能更有效地进行氧气和二氧化碳的交换，纠正因肺泡塌陷导致的“血流通气不匹配”。

3. 临床应用与益处：为何要使用PEEP？
   PEEP主要应用于危重医学和呼吸治疗，其关键益处体现在：

   • 治疗低氧血症：这是PEEP最主要、最直接的临床应用。通过维持肺泡开放、增加功能残气量，显著提高血液中的氧含量，常用于急性呼吸窘迫综合征、严重肺炎、肺水肿等。
   • 减少呼吸机相关肺损伤：在机械通气中，PEEP可以防止肺泡在呼气末反复开闭所产生的剪切力损伤，起到“肺保护”作用。
   • 改善呼吸做功：对于存在内源性PEEP（由于气道阻塞，气体无法完全呼出而自动产生的压力）的患者，施加适当的外部PEEP可以平衡气道压力，让患者更容易触发呼吸机送气，降低呼吸肌负担。

4. PEEP的“双刃剑”效应：潜在风险与精确调节
   施加PEEP并非越多越好，它是一个需要精准平衡的治疗参数。不当的PEEP可能带来副作用：

   • 对循环系统的影响（气压伤）：过高的胸腔内正压会压迫心脏和大血管，减少静脉血液回流入心脏，可能导致心输出量下降和血压降低。
   • 气压性肺损伤：过高的压力可能导致肺泡过度膨胀破裂，引起气胸、纵隔气肿等。
   • 增加颅内压：胸腔压力增高可能阻碍头部静脉血液回流，从而对颅内压力产生不利影响。
     因此，PEEP的设置是个体化的，需基于患者的肺部顺应性、氧合状态、血流动力学指标等，通过密切监测来滴定“最佳PEEP”，即在获得足够氧合益处的同时，将对循环的负面影响降至最低。

5. 超越重症：PEEP在康复与日常呼吸健康中的延伸理念
   PEEP的理念也渗透到一些呼吸康复技术和设备中：

   • 呼气正压（PEP）疗法：患者通过一个手持设备进行呼气，该设备产生一个较低且恒定的呼气阻力（如10-20 cmH₂O），本质上是一种低水平的PEEP。常用于慢性阻塞性肺病、支气管扩张等患者，帮助打开气道、松动分泌物、改善通气分布。
   • 持续气道正压通气（CPAP）：在睡眠呼吸暂停治疗中，CPAP机器在整个呼吸周期（吸气和呼气）都提供恒定的正压，其呼气末正压成分正是保持上气道开放、防止塌陷的关键。
     理解PEEP，就是理解如何用压力这一物理工具，精细地调控我们生命中最基础的生理过程——呼吸。